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      Le Football Club Quimperlois
F.C.Q.
Fondé le 18 avril 1968
N° FFF : 515 688
A jour du : 12 sept 2011 Droit image
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PERSONNE MAJEURE

NOM : _____________________ Prénom : _____________________ 
Date Naissance : ___________

Adresse : _______________________________________________________

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A _______________. Le _____________

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PERSONNE MINEURE


Je soussigné(e) __________________________________ (père, mère, représentant légal)

Enfant (s) : ____________________     Catégorie (U7, U8 ....) __________

Adresse : _______________________________________________________

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A _______________ Le _____________
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